Patologias



Condromalácia Patelar







O que é a condromalácia patelar?


Condromalácia patelar ou Condromalácia Patelofemoral, é a primeira etapa de um processo degenerativo que atinge a cartilagem da patela.
Esta patologia é classificada em quatro níveis distintos, de acordo com Outebridge (1961):

Grau I: amolecimento da cartilagem e edemas.

Grau II: fragmentação da cartilagem ou rachaduras com diâmetro inferior a 1,3 cm de diâmetro.

Grau III: fragmentação ou rachaduras com diâmetro superior a 1,3 cm de diâmetro.

Grau IV: erosão ou perda total da cartilagem da articulação em questão, com exposição do osso subcondral.








Diagnóstico e Tratamento




O diagnóstico mais detalhado é feito, normalmente, através de um exame de Ressonância Magnética e em vários casos é recomendado o uso de anti-inflamatórios, fisioterapia e até mesmo cirurgia (casos mais graves). Sendo a Condromalácia uma condição que afeta a cartilagem rotuliana é aconselhado um suplemento alimentar ou medicamento que tenha Glucosamina e Condroitina, não deve ser apenas um dos componentes mas ambos. A Glucosamina lubrifica toda a articulação e a Condroitina, sendo a substância componente dos Condrócitos (células presentes no tecido das cartilagens articulares) ajudará à regeneração da zona lesada. O tratamento deverá ser prolongado com indicação médica ou do Fisioterapeuta pelo um período superior ao do fim das queixas.
Caso se trate de doença crônica, o tratamento baseia-se apenas na redução da dor. Não há um protocolo rígido de indicação de tratamento. É necessário estudar a forma mais eficaz para cada paciente de acordo com o grau da lesão adquirida, e que, principalmente, não cause dor.
O fortalecimento do quadríceps é primordial, e é preciso também recuperar a potência do membro inferior, executando exercícios com um grau de dificuldade progressiva, evitando uma sobrecarga na articulação fêmoro-patelar.


A condromalácia tem cura?


A condromalácia é, a princípio, reversível. Ou seja, se você tem condromalácia (1º grau apenas) e se mantiver protegido dos estresses que se impõem na cartilagem, ela pode voltar à normalidade, ou seja, você pode deixar de ter a condromalácia. Porém, se você tiver um grau de degeneração maior que o 1º, a regeneração da cartilagem ocorre numa pequena parte das pessoas e é muito pequena.
Porque não há circulação na cartilagem, para que possa haver processo de cicatrização.



Arrume sua pisada







Use um calçado que corrija sua pisada, desta forma, irá dar agilidade ao tratamento!


As marcas de calçados mais procurados para esta patologia, são os da Mizzuno http://www.loja.mizunobr.com.br/?gclid=CIH984fVgb4CFenm7AodGGYAFg e da Asics http://www.asics.com.br/ . Se atentem ao modelo especifico para o tipo de sua pisada na descrição do tênis no site, não se esqueçam de darem preferencia pela busca deles, em sites oficiais das marcas, pois há muita informação colocada de forma errada, em alguns sites de revenda. Supinada e Subpronada tem o mesmo significado, em algumas descrições, podem variar entre estes dois termos. Duas dicas de linhas de tênis da Mizzuno que atendem às pessoas com a pisada supinada ou subpronada, que geralmente é a minoria nesta patologia, são as linhas;


- Wave Creation e Wave Prophecy;


Para pessoas com a pisada pronada, tem uma variada linha de tênis a sua disposição. Não se esqueçam de confirmar em suas descrições antes de compra-los.


Recomendações


- Excluir exercícios e esportes de alto impacto (futebol, vôlei, basquete, corrida, ciclismo) ou atividades suspeitas de causarem a lesão. Natação é um bom exercício para manter o condicionamento físico sem afetar o joelho.

- Reforçar os músculos fracos, fazendo exercícios leves e de baixo impacto. É especialmente importante reforçar o músculo vasto medial para equilibrar as forças atuantes sobre a patela - fazendo extensão de cada perna separadamente, por exemplo.

- É importante avaliar o limite de extensão e flexão do joelho durante os exercícios, para não agravar o quadro. Peça ao profissional para demonstrar. Evite a sobrecarga.

- Alongar quadríceps, banda iliotibial (lateral), posterior da coxa, tendões e panturrilha regularmente. Não esquecer de alongar bem antes e depois dos exercícios.

- Colocar gelo no joelho após os exercícios.

- Evitar subir e descer escadas.

- Garantir lugar suficiente para a perna no carro ou no seu lugar de trabalho, evitando manter o joelho flexionado mais de 90 graus por muito tempo.

- Manter boa postura e evitar cruzar as pernas por longos períodos.

- Não sentar sobre as pernas com o joelho em hiperflexão.

- Quando estiver deitado, não deixar o peso do corpo pressionar ou mover a patela, usando um travesseiro para manter os joelhos levemente separados e as patelas no lugar.

- Usar sapatos confortáveis, principalmente durante os exercícios.

- Evitar aplicar peso excessivo na articulação afetada, perdendo peso se necessário.

- É imprescindível fazer uma avaliação com um reumatologista, um fisiatra, um ortopedista, e depois um fisioterapeuta, para receber o diagnóstico preciso e o tratamento correto. Jamais faça exercícios em academias sem a assistência de um professor de educação física. As orientações dadas aqui podem ser excluídas com o tempo.


Referências


- PRANDO, T.G. - Condromalácia patelar: uma intervenção do educador físico

- MACHADO, F. A. e AMORIM, A. A. - Condromalácia patelar: aspectos estruturais, moleculares, morfológicos e biomecânicos






Fontes: http://www.infoescola.com/doencas/condromalacia-patelar/
              http://www.marcosbritto.com/2011/03/condromalacia-patelar-rotuliana.html
              http://www.optimafisioterapia.com.br/9-blog/30-condromalacia
              http://www.fotosantesedepois.com/condromalacia-patelar/
              http://www.condromalaciapatelar.org/
              http://www.deixoler.com/2008/10/condromalcia-patelar.html





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Radiculopatia Cervical (RC)




A radiculopatia cervical (RC) é um processo patológico que envolve raízes nervosas cervicais, sendo resultado da compressão e inflamação de uma ou mais raízes cervicais nas adjacências dos forames intervertebrais. Os sintomas primários mais relatados nesta afecção são os de dor no membro superior, parestesia e fraqueza no miótomo separada por septos mioméricos afetado, que geralmente resultam em significantes limitações funcionais e deficiências. A dor radicular braquial,com ou sem parestesia, chega a ser relatada em 80% a 100%dos casos. 
As metas para o seu tratamento vislumbram eliminar os sintomas,por meio de métodos que visam reduzir a dor, restaurara força muscular e amplitude de movimento, os quais usualmente podem se apresentar como tratamentos conservadores. Em vista do potencial comprometimento funcional oferecido pelas RC, o presente trabalho tem por objetivo revisar desde a etiologia às formas terapêuticas empregadas no tratamento conservador desta patologia.

Etiologia

A RC é uma patologia que frequentemente não possui origem traumática, ocorrendo de forma espontânea na maioria dos casos. Relata-se que um histórico de esforço físico ou trauma ocorre apenas em 14,8% dos casos. As causas mais comum entre relacionadas a tal patologia são a herniação do disco cervical e espondilose cervical. As causas menos comuns de RC incluem: complicações cirúrgicas, tumores intra ou extra espinhais, avulsão traumática de raiz nervosa, cistos sinoviais, cistos meníngeos,fístula arteriovenosa dural, sarcoidose, arterites, esforço físico,compressão ganglionar, linfoma não Hodgkin, tortuosidade ou formação de alça na artéria vertebral, podendo ainda ocorrer sem causa identificável.

Quadro Clínico

A dor é o sintoma mais característico desta patologia em seu estado agudo, todavia, esta característica diminui à medida que a condição torna-se crônica. Os sintomas sensoriais, predominantemente parestesia (são sensações cutâneas subjetivas ex.; frio, calor, formigamento, pressão etc... - que são vivenciadas espontaneamente na ausência de estimulação. Podem ocorrer caso algum nervo sensorial seja afetado, seja por contato ou pelo rompimento das terminações nervosas), são mais comuns que os sintomas motores e hiporreflexia profunda. A dor radicular pode ser acentuada por manobras que ocasionam tração da raiz nervosa envolvida, tal como tosse, espirro, manobra de Valsalva ou certos movimentos e posicionamentos cervicais. Segundo a lei de Cannon, as RC poderiam causar o fenômeno de "hiperalgesia miálgica" ou "supersensibilidade à denervação" nos músculos inervados pelos axônios comprometidos. Letchuman et al (2005) sugerem que a tensão muscular ipsilateral à RC pode ser resultado de um destes fenômenos.
A fisioterapia pode aumentar a força da extremidade superior afetada, sua destreza, coordenação, melhorar as atividades devida diária, aumentar a amplitude de movimento da articulação do ombro e diminuir espasmos musculares cervicais. Além disso, benefícios clínicos importantes relativos à redução da dor e aumento da função têm sido reportados em pacientes portadores de patologia cervical crônica.



As opções terapêuticas da fisioterapia atuam como procedimentos complementares na redução de quadros álgicos e alterações osteomioneuroarticulares. Diversos recursos fisioterapêuticos têm sido avaliados, através da associação entre modalidades como: tração cervical, cinesioterapia, aplicação de calor superficial e profundo, crioterapia, educação ergonômica, terapia para ganho de amplitude de movimento, condicionamento geral, mobilização e manipulação, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e massoterapia.

Manipulação e Mobilização da Coluna Vertebral

Alguns autores preconizam uma diminuição imediata da dor oriunda de RC, em virtude da utilização de manipulação e mobilização da coluna vertebral. Dados da literatura referem tal terapêutica como sendo um método de grande valia a ser empregado previamente ao tratamento invasivo das RC. Esta técnica demonstra-se bastante proveitosa uma vez que determina resultados terapêuticos efetivos, poucos riscos de complicação,e não apresenta efeitos colaterais tai quais os da terapia medicamentosa e cirúrgica. Segundo Pikula (1999), a manipulação vertebral na coluna cervical além de diminuir,de forma imediata, a dor aumenta a amplitude de movimento das articulações comprometidas. Notoriamente, pacientes come sem compressão de raiz nervosa secundária à herniação do disco cervical respondem bem a esta forma de tratamento.

Tração Cervical

Alguns dos efeitos fisiológicos da tração cervical incluem a estimulação dos receptores teciduais de alongamento e mecanorreceptores que proporcionam o alívio da dor e redução do tônus muscular, descompressão de estruturas articulares, vasculares e do tecido nervoso. Diversos estudos relatam que a tração mecânica da coluna cervical resulta em um aumento dos espaços intervertebrais e relaxamento de estruturas musculares. Joghataei etal (2004) evidenciaram que a tração cervical mecânica reduzo déficit de preensão palmar em indivíduos portadores de RC. Por sua vez, Constanto Yannis et al (2005) demonstraram por meio da aplicação desta mesma terapêutica, em pacientes portadores de RC decorrente de hérnia discal, uma melhora dos sintomas e diminuição da herniação do disco intervertebral.

Em um estudo ainda mais recente deduziu-se que a tração mecânica manual, em indivíduos assintomáticos, é capaz de gerar um aumento estatisticamente significativo no comprimento da coluna cervical. Todavia, Young et al. (2009) demonstram que a tração mecânica cervical em adição a um tratamento multimodal de terapias manuais e exercícios não apresenta rendimentos adicionais ao alivio da dor, ganho funcional ou redução das deficiências em portadores de RC. Portanto, a literatura ainda carece de evidências convincentes quanto aos efeitos positivos possivelmente gerados pela utilização desta modalidade em casos agudos ou crônicos.

Termoterapia

A termoterapia por adição de calor poderia ser um recurso recomendável ao tratamento das RC, uma vez que a mesma tende a aumentar a circulação local, relaxar os músculos acometidos e diminuir a tensão muscular provocada por tal patologia. Todavia, a literatura refere, que tal modalidade terapêutica não gera benefícios significativos ao controle da dor. A crioterapia pode ser utilizada para tratar pontos de tensão muscular, contudo, no caso das RC que apresentam pontos de tensão no membro superior, o tratamento deve ser direcionado à região cervical e não à área aparentemente afetada.

Ultra-Som Terapêutico e Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea(TENS)

Quanto à utilização destes métodos, alguns estudos consideram que tais métodos de tratamento não demonstram benefícios ao manejo das RC. A terapia por campo eletromagnético pulsado demonstra ser um recurso de grande valia neste tipo de afecção uma vez que a mesma demonstrou redução significativa da dor e ganho na amplitude de movimento cervical.

Cinesioterapia

O fortalecimento da musculatura flexora cervical profunda parece ser uma boa opção ao manejo cinesioterapêutico desta patologia. Orientações posturais, apesar dos benefícios relacionados à melhoria da mecânica corporal, são necessárias evidências mais concretas quanto aos resultados da educação postural no tratamento das RC.

Acupuntura

Um recente estudo demonstra que a acupuntura é uma modalidade terapêutica valorosa no tratamento da dor causada por espondilose cervical. Por sua vez, a eletro acupuntura demonstrou-se uma opção satisfatória no tratamento de dores cervicais crônicas. Todavia, um estudo de revisão prévio conduzido por White e Ernst (1999) denotou efeitos positivos e negativos da acupuntura de forma equilibrada, quando a mesma era utilizada para o tratamento da dor cervical. Outra revisão da literatura refere que a acupuntura exerceu um efeito negativo ou não apresentou efeitos na abordagem das dores cervicais.

Portanto, esta técnica não traz benefícios suficientemente respaldados para que seja empregada no tratamento de patologias que gerem dores cervicais, sendo necessárias mais investigações para suportar sua empregabilidade. Uso do colar cervical. Considerando os efeitos adversos provocados pela imobilização prolongada nos tecidos e o fato de que o uso do colar cervical é uma intervenção inteiramente passiva, seu uso apropriado deve ser o de adjuvante para propósitos paliativos e não como tratamento primário. Sua utilização apresenta evidências inconclusivas ou não denota benefícios na redução do quadro álgico. É ainda importante ressaltar que seu uso pelo período de 72 horas provavelmente prolonga as deficiências geradas pela patologia.

Considerações Finais

As RC frequentemente resultam de hérnia discal ou espondilose cervical, sendo uma causa comum de dor e parestesia no membro superior. O exame clínico, estudos radiográficos e eletrodiagnósticos possibilitam uma localização acurada da patologia. Seu tratamento conservador é multidisciplinar e apresenta bons resultados, todavia são necessários mais estudos a este respeito, em virtude de controvérsias observadas na literatura.






              http://.abnc.org.br/






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Reequilíbrio Somato Emocional (R.S.E)



O que é reequilíbrio Somatoemocional (R.S.E.)?

O Reequilíbrio Somatoemocional (R.S.E.) é um método inovador e revolucionário que possui a capacidade de tratar alterações e distúrbios sensório-perceptivos bem como perda da consciência corporal do paciente.

Como surgiu o R.S.E.?

O R.S.E. foi desenvolvido pelo fisioterapeuta Carlos Barreiros que ao tratar de inúmeros pacientes com depressão, ansiedade e estresse crônico iniciou uma série de pesquisas em neurofisiologia e neurociência fundamentando uma nova metodologia terapêutica. A formação com o professor Barreiros é restrita, onde poucos profissionais são habilitados a exercer o Reequilíbrio Somatoemocional, exige-se uma formação sólida do profissional e este deverá cumprir uma série de requisitos clínicos para ser considerado apto como terapeuta somato-emocional, atualmente poucos profissionais no Brasil e Portugal possuem esta formação.

Quais as indicações de um tratamento com R.S.E ?

O número de alterações e distúrbios que podem ser tratados por R.S.E. é extenso, mas para citar apenas alguns podemos salientar: a depressão, fibromialgia, as dores crônicas, as alterações da imagem corporal que ocorrem em pacientes com bulimia, anorexia e pós-cirurgias de redução de medidas e estômago, além obviamente de pacientes com ansiedade crônica e estresse. Como o tratamento atua sobre as vias sensoriais os atletas também podem ser beneficiados para melhorar a sua performance.

Reequilíbrio Somatoemocional e Liberação Somatoemocional são a mesma coisa?


Não. Muito pelo contrario! A liberação somato-emocional é uma parte da chamada terapia crânio-sacra de Upledger onde qualquer pessoa que tenha interesse pode tornar-se um terapeuta “crânio-sacro” e irá enviar uma “energia“ ao paciente para que este libere seus “quistos” de energia e emoções bloqueadas.
O reequilíbrio somatoemocional é um método terapêutico baseado em neurofisiologia e nas últimas descobertas da neurociência. Somente profissionais de nível superior da área da saúde podem fazer a formação e somente profissionais fisioterapeutas estão habilitados a realizarem a formação completa.
O tratamento é corporal e o profissional ainda dispõe de inúmeras técnicas terapêuticas para junto com o paciente contextualizar suas dificuldades e as repercussões destas em sua própria vida.

Por que os profissionais fisioterapeutas são os mais indicados a realizarem esta formação?

Os fisioterapeutas são os profissionais com mais conhecimento biomecânico e atuam sobre o corpo (somato), sobre todas as vias neuronais disponíveis e para atuar com R.S.E. é necessário um conhecimento muito específico em áreas do sistema nervoso de maneira mais funcional.

Por que pacientes com depressão podem se beneficiar deste tratamento?


Sabe-se que a depressão envolve uma gama de alterações e acomete a produção e utilização de neurotransmissores.
A estimulação de determinadas vias sensoriais e a percepção corporal influencia mutuamente estes mesmos neurotransmissores.Isto faz com que o tratamento com R.S.E. possa ser um importante suporte a estes pacientes.

Pacientes com dor crônica e fibromialgia também seguem os mesmos critérios da depressão?

Em parte sim, mas são alterações diferentes, portanto o profissional irá avaliar neurofisiologicamente quais as vias mais importantes para cada caso e quais as repercussões destas mesmas vias. Atuando sobre estas poderá reequilibrar o corpo (somato) e caso existam tensões ligadas a um contexto emocional isto também será mobilizado e reequilibrado

Como se desenvolve a consulta de R.S.E.?

Em primeiro lugar o paciente passa por uma extensa avaliação por parte do fisioterapeuta. É o profissional que determinará quantas consultas serão realizadas bem como o tempo necessário para o tratamento. Em média cada consulta possui um tempo mínimo de 50 minutos.

Qual é o custo benefício do tratamento de R.S.E. ?

As consultas são extremamente pormenorizadas exige-se um conhecimento muito aprimorado por parte do profissional e o acompanhamento terapêutico do paciente é geralmente o que mais chama atenção, pois é totalmente individualizado, podendo o custo da consulta ser ligeiramente mais elevado do que de outras terapias.












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Síndrome do Túnel do Carpo



O que é ?

Síndrome do túnel do carpo é uma afecção comum e dolorosa do punho e da mão.


Como ocorre?

É causada pela pressão no nervo mediano no punho. Pessoas que fazem movimentos repetitivos do punho e da mão tendem a desenvolver essa síndrome.
Essa pressão no nervo também pode acontecer por fratura ou outro trauma, que cause inflamação e edema. Além disso, a pressão pode ser causada por artrite, diabetes, hipotiroidismo ou durante a gestação.

Quais os sintomas?

• Dor e falta de coordenação na mão e punho, principalmente no polegar e dedos do meio.
• Aumento da dor com o maior uso da mão.
• Aumento da dor à noite.
• Perda da força e tendência a deixar cair objetos que estejam nessa mão.
• Hipersensibilidade ao frio.
• Deterioração muscular (quando a síndrome é severa).

Como é feito o diagnóstico?

O médico revisará os sintomas, examinará a mão e analisará as maneiras em que o paciente usa a mão.

Como é o tratamento?

Se existe alguma doença causando a síndrome, o tratamento dessa doença base irá aliviar os sintomas. Outra parte do tratamento foca no alívio da inflamação e pressão no nervo:

• Restringindo o uso da mão ou mudando a maneira de utilizá-la.
• Usando uma tala para dormir e para fazer atividades manuais.
• Fisioterapia.

O médico poderá também prescrever medicamentos com cortisona ou antinflamatórios não esteroidais. Em alguns casos, quando o paciente não responde ao tratamento conservador, a cirurgia é recomendada.

Quanto tempo os efeitos durarão?

Isso irá depender da causa determinante da síndrome e da resposta ao tratamento.
Algumas vezes os sintomas desaparecem sem nenhum tratamento. Quando a causa da síndrome é a gravidez, os sintomas costumam desaparecer curto período após o nascimento do bebê.

Como melhorar?

Seguindo as recomendações médicas:

• Manter o braço elevado, com auxílio de travesseiros.
• Evitar atividades manuais.
• Adaptar o uso da mão para uma maneira mais saudável.
• Evitar manter a mão flexionada por longos períodos.

Quando retornar ao esporte ou à atividade?

O objetivo da reabilitação é que o retorno do paciente ao esporte ou à atividade aconteça o mais breve e seguramente possível. O retorno precoce poderá agravar a lesão, o que pode levar a um dano permanente.
Todos se recuperam de lesões em velocidades diferentes e, por isso, para retornar ao esporte ou à atividade, não existe um tempo exato, mas quanto antes o médico for consultado, melhor.
O retorno ao esporte acontecerá, seguramente, quando o paciente recuperar a força da mão e braço, sendo capaz de segurar objetos com a mão acometida, sem sentir dor e quando não tiver limitações de movimento.

Como prevenir?

A melhor maneira de prevenção é evitando o uso excessivo da mão, mas quando não puder ser evitado, deve ser feito da maneira mais confortável possível.

Exercícios de reabilitação da Síndrome do Túnel do Carpo:

*Atenção, cuidado ! Sempre faça os seus exercícios acompanhado por um profissional*

Os exercícios a seguir são apenas um guia de tratamento básico, por isso o paciente deve fazer a reabilitação acompanhado de um fisioterapeuta, para que o programa seja personalizado.
A fisioterapia conta com muitas técnicas e aparelhos para atingir os objetivos, como: analgesia, fortalecimento muscular, manutenção ou ganho da amplitude de movimento de uma articulação, etc, e por isso, o tratamento não deve ser feito sem a supervisão de um profissional.

1 - Movimentação Ativa:

(Mantenha cada posição por 5 segundos, repita 10 vezes e faça 3 séries.)

A – Flexão: Gentilmente flexione o punho para frente

B – Extensão: Leve a mão para trás, estendendo o punho.

C – Lateralmente: Leve a mão de um lado para outro



2 - Alongamentos:

A: Coloque as duas palmas em uma mesa e incline o corpo para frente, sem tirá-las da mesa. Mantenha 30 segundos e repita 3 vezes.

B: Com a sua m ão não lesionada, ajude a flexionar o punho lesionado. Mantenha 30 segundos. Ajude agora a estender o punho, colocando a mão não lesionada na palma da mão lesionada. Mantenha 30 segundos e repita 3 vezes.


3- Exercício Para o Tendão:

Comece com os dedos da mão lesionada estendidos e flexione-os.

Mantenha 5 segundos e relaxa.

Faça 3 séries de 10 repetições.


4 - Flexão de Punho:

Segurando uma lata de molho de tomate, com a palma da mão para cima, flexione o punho.

Lentamente, volte à posição inicial.

Faça 3 séries de 10 repetições.


5 - Extensão de Punho:

Com a palma da mão para baixo, segurando uma lata de molho de tomate, lentamente, traga a mão para cima. Volte à posição inicial.

Faça 3 séries de 10 repetições.


6 - Flexão de Dedos:

Segure uma bola de borracha e aperte-a o máximo possível, mantenha por 5 segundos e relaxe.

Faça 3 séries de 10 repetições.












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Fibromialgia 



O que é fibromialgia

O termo fibromialgia refere-se a uma condição dolorosa generalizada e crônica. É considerada uma síndrome porque engloba uma série de manifestações clínicas como dor, fadiga, indisposição, distúrbios do sono . No passado, pessoas que apresentavam dor generalizada e uma série de queixas mal definidas não eram levadas muito a sério. Por vezes problemas emocionais eram considerados como fator determinante desse quadro ou então um diagnóstico nebuloso de “fibrosite” era estabelecido. Isso porque acreditava-se que houvesse o envolvimento de um processo inflamatório muscular, daí a terminação “ite”.
Atualmente sabe-se que a fibromialgia é uma forma de reumatismo associada à da sensibilidade do indivíduo frente a um estímulo doloroso. O termo reumatismo pode ser justificado pelo fato de a fibromialgia envolver músculos, tendões e ligamentos. O que não quer dizer que acarrete deformidade física ou outros tipos de seqüela. No entanto a fibromialgia pode prejudicar a qualidade de vida e o desempenho profissional, motivos que plenamente justificam que o paciente seja levado a sério em suas queixas. Como não existem exames complementares que por si só confirmem o diagnóstico, a experiência clínica do profissional que avalia o paciente com fibromialgia é fundamental para o sucesso do tratamento.
A partir da década de 80 pesquisadores do mundo inteiro têm se interessado pela fibromialgia. Vários estudos foram publicados, inclusive critérios que auxiliam no diagnóstico dessa síndrome, diferenciando-a de outras condições que acarretem dor muscular ou óssea. Esses critérios valorizam a questão da dor generalizada por um período maior que três meses e a presença de pontos dolorosos padronizados.
Diferentes fatores, isolados ou combinados, podem favorecer as manifestações da fibromialgia, dentre eles doenças graves, traumas emocionais ou físicos e mudanças hormonais. Assim sendo, uma infecção, um episódio de gripe ou um acidente de carro, podem estimular o aparecimento dessa síndrome. Por outro lado, os sintomas de fibromialgia podem provocar alterações no humor e diminuição da atividade física, o que agrava a condição de dor.
Pesquisas têm também procurado o papel de certos hormônios ou produtos químicos orgânicos que possam influenciar na manifestação da dor, no sono e no humor. Muito se tem estudado sobre o envolvimento na fibromialgia de hormônios e de substâncias que participam da transmissão da dor. Essas pesquisas podem resultar em um melhor entendimento dessa síndrome e portanto proporcionar um tratamento mais efetivo e até mesmo a sua prevenção.

Fibromialgia em Pacientes

Os mais comuns e característicos sintomas da fibromialgia são dor, fadiga e distúrbio do sono.
A dor é o principal fator que leva o paciente a procurar cuidados médicos. As queixas dos pacientes em relação aos sintomas dolorosos são expressas com palavras do tipo: pontada, queimação, sensação de peso, entre outras.
O paciente apresenta dificuldade na localização precisa do processo doloroso. Alguns têm a impressão de que ela ocorre nos músculos, outros nas articulações, enquanto uma parte relata que a dor se localiza nos ossos ou "nervos".
Uma grande parte destes pacientes se queixa de dor difusa, referindo-se à dor com expressões do tipo: "dói o corpo todo" ou "dói tudo, doutor", quando interrogados sobre a sua localização.
Tem se demonstrado, por meio de diversos estudos, a diminuição da produtividade e da qualidade de vida na fibromialgia. Isso justifica o crescente interesse da classe médica no estudo dessa entidade clínica.

Fibromialgia Juvenil 


Introdução 

O reconhecimento das doenças que se manifestam com dor na infância é importante no sentido de se tentar melhorar o desempenho e a qualidade de vida da criança. Dentre essas condições dolorosas destaca-se a fibromialgia que manifesta-se com dor musculoesquelética difusa crônica sem acometimento inflamatório ou envolvimento articular. Na infância a fibromialgia tem sido descrita desde 1985 por Yunus & Masi, sendo que, desde então, diversos autores têm se interessado pelo tema.

Qual a Prevalência da Fibromialgia Juvenil? 

As manifestações da fibromialgia tendem a ter início na vida adulta, no entanto 25% dos pacientes referem apresentar sintomas dolorosos desde a infância.
De fato, as queixas musculoesqueléticas são muito comuns na infância e adolescência. Em escolares a prevalência de dores musculoesqueléticas é de 1,2 a 7%, com idade média de 10 anos. Esse diagnóstico torna-se progressivamente mais freqüente com o aumento na faixa etária de 8 a 21 anos. A presença de dores em alguma parte do corpo nos últimos três meses ocorre em 70% das crianças, ao menos uma vez por mês, em 32%, ao menos uma vez por semana, sendo mais rara a queixa de dor diária. Um levantamento mexicano observou que 1/3 de crianças pré-escolares apresenta queixas dolorosas musculoesqueléticas e 1,3% destas preenchem critérios para fibromialgia.
Em ambulatórios de Reumatologia Pediátrica a freqüência de dores musculoesqueléticas pode chegar a 55% dos atendimentos. Um estudo realizado por um período de 8 anos, com 81 adolescentes atendidos ambulatorialmente, demonstrou que 50% destes apresentavam dores difusas e 50% dores localizadas. Dos que apresentavam dores difusas, 81% dos casos preenchiam critérios para fibromialgia, sendo que 10% dos pacientes com dores localizadas evoluíram com queixas dolorosas difusas.
Quanto ao sexo, a fibromialgia juvenil é mais freqüente em meninas, em torno de 75% dos casos. Por outro lado, um estudo de 60 atendimentos consecutivos de adolescentes do sexo feminino em um ambulatório de Reumatologia demonstrou que 32% das pacientes preenchiam critérios para fibromialgia.
As manifestações dolorosas crônicas tendem a agrupar-se em famílias ditas “dolorosas”. A presença das queixas dolorosas entre os membros de uma família e ao longo de gerações pode relacionar-se a mecanismos genéticos, ambientais ou comportamentais. Até já foi sugerida uma transmissão genética, no entanto estudos subseqüentes não confirmaram esta hipótese, demonstrando que a freqüência de fibromialgia em filhos de pacientes com fibromialgia é de apenas 28%. Inversamente, estudando crianças com fibromialgia, a probabilidade destas apresentarem mães com o mesmo diagnóstico é de 71%.
Parentes de pacientes com fibromialgia apresentam mais freqüentemente piora da qualidade de vida, grande número de pontos dolorosos e o diagnóstico de fibromialgia está presente em 25% destes. Deve-se considerar ainda que crianças com fibromialgia e seus pais apresentam maior freqüência de fadiga quando comparados a crianças com artrite reumatóide juvenil.

Por que a Fibromialgia Juvenil ocorre? 

Apesar de não se saber o que causa a fibromialgia juvenil, diversos fatores estão envolvidos em suas manifestações, fazendo que a criança fique mais sensível frente a processos dolorosos, a esforços repetitivos, à artrite crônica, a situações estressantes como cirurgias ou traumas, processos infecciosos e distúrbios psicológicos Acredita-se que exista uma interação de fatores genéticos, neuroendócrinos, psicológicos e distúrbios do sono predispondo o indivíduo à fibromialgia.

Como se manifesta a Fibromialgia? 

O diagnóstico de fibromialgia baseia-se na pesquisa de pontos de dor de acordo com o que é padronizado pelo Colégio Americano de Reumatologia desde 1990. Assim, é necessária a presença de queixas dolorosas musculoesqueléticas difusas, na vigência de 11 dos 18 pontos padronizados, que são pesquisados por meio de digitopressão. Os pontos dolorosos correspondem a inserções de tendões ao osso ou a músculos.
A dificuldade em se avaliar as queixas dolorosas em crianças ocorre devido à certa disparidade entre as queixas da criança e o que é referido pelos pais. Soma-se a isso a credibilidade da informação obtida da criança. Portanto, a pesquisa dos pontos de dor deve ser feita de forma cautelosa e, às vezes, torna-se necessária mais de uma consulta, em intervalos de tempo de uma semana a um mês para a confirmação dos achados. Quanto mais nova a criança, mais difícil se torna firmar o diagnóstico de fibromialgia.
Além disso, comparando-se crianças com fibromialgia e com artrite reumatóide juvenil, as com fibromialgia apresentam maior fadiga, queixas dolorosas mais proeminentes e maior número de pontos dolorosos. Assim como no adulto, na fibromialgia juvenil queixas de sono não restaurador, ansiedade, cefaléia, parestesias e sensação subjetiva de edema de extremidades estão presentes. Nos casos de síndrome da fadiga crônica descritos em crianças, quase 30% dos pacientes preenchem critérios para fibromialgia.
Na fibromialgia primária não foram observadas alterações nas provas laboratoriais, exame radiológico, eletromiográfico ou histopatológico. A polissonografia pode apresentar alterações como a redução da quantidade do sono de ondas lentas ou a intrusão de ondas alfa nesses estágios do sono onde predominam as ondas delta e aumento no número de despertares.
O diagnóstico de fibromialgia não exclui a presença de outras doenças, como a artrite crônica juvenil, hipermobilidade ou a associação com o hipotireoidismo, tendo sido descritos casos em zonas endêmicas para a doença de Lyme, que é causada pela mordedura de carrapatos.
A hipermobilidade e as dores musculoesqueléticas são freqüentes em pré-adolescentes, mas a primeira não parece ser um fator determinante para as manifestações dolorosas. Da mesma forma a associação entre fibromialgia e hipermobilidade é controversa, sendo necessários estudos a longo prazo.
Apesar de estar muitas vezes associada a distúrbios emocionais, a fibromialgia não é uma condição psicogênica. Crianças com fibromialgia orientadas quanto à forma de lidar com a sua sintomatologia não apresentam diferença significante no ajustamento psicológico e relacionamento familiar quando comparadas a outras crianças. Por outro lado, as dificuldades familiares e a vida estressante podem estar presentes na história de crianças com condições dolorosas crônicas sem que uma relação causa-efeito possa ser estabelecida.

Como é o Tratamento da Fibromialgia Juvenil? 

Estratégias para lidar com os sintomas dolorosos têm se mostrado eficazes, como a terapia cognitiva , que promove relaxamento muscular, redução da dor, melhora do sono e do humor.
Com base nos estudos sobre fibromialgia no adulto, exercícios aeróbicos de baixo impacto apresentam efeito benéfico, independente das outras modalidades terapêuticas empregadas.
Poucos são os estudos quanto ao uso de medicamentos na fibromialgia juvenil. Foi descrito o uso de ciclobenzaprina, eficaz em 73% dos casos e de amitriptilina, 0.5 mg/kg em casos esporádicos.

O que vai acontecer com crianças que apresentam Fibromialgia Juvenil? 

Em adultos as manifestações da fibromialgia se mantêm ao longo dos anos, no entanto, em crianças o futuro parece ser mais favorável. O acompanhamento de 15 crianças em idade escolar durante 30 meses mostrou que 73% melhoraram dos sintomas de dor, mesmo sem o uso de medicamentos. Outro estudo, de 37 crianças com dores musculoesqueléticas durante um período de 9 anos, mostrou que 40% não mais apresentavam as queixas dolorosas após um período médio de 2 anos. Os fatores determinantes para o tipo de evolução que a fibromialgia juvenil irá apresentar são a duração da história de dor, a freqüência de queixas difusas e o ambiente familiar.
A fibromialgia juvenil leva à incapacidade funcional da mesma forma que outras doenças reumatológicas da infância. A limitação causada pela fibromialgia é função do ajuste psicológico e condicionamento físico da criança ou adolescente, bem como da sua capacidade em lidar com os sintomas dolorosos.
As dores musculoesqueléticas na infância e adolescência constituem uma entidade complexa, com múltiplas etiologias.
Acometem 4,2 a 15,5% das crianças e correspondem a 7% dos casos atendidos no ambulatório de pediatria geral, freqüência esta semelhante à verificada para as dores abdominais recorrentes e cefaléia. Nos serviços de reumatologia pediátrica 26% dos casos atendidos referem dores musculares e articulares indefinidas; o diagnóstico de fibromialgia é possível de ser feito em 55 a 88% das crianças que apresentem dores musculoesqueléticas difusas.
O primeiro estudo controlado prospectivo sobre a fibromialgia juvenil foi realizado em 1985, quando foram acompanhadas 33 crianças por um período de três anos.
A idade de início dos sintomas variou de 5 a 17 anos, com maior freqüência no sexo feminino (84% dos casos), predominando em meninas adolescentes (entre 13 e 15 anos) com manifestações dolorosas, musculoesqueléticas difusas ou localizadas. A duração das queixas foi de 3 a 122 meses, em média de 30 meses, influenciadas por fatores moduladores, com piora das queixas, em especial, com o clima frio, úmido e com a sobrecarga física. Os autores observaram grande freqüência de dores musculoesqueléticas (97%), rigidez muscular (79%), sono não restaurador (100%), fadiga matinal (91%) e ansiedade (70%). Os tender points, ou seja, os pontos dolorosos, foram observados, mais freqüentemente, na região cervical, seguindo-se a interlinha medial dos joelhos e o epicôndilo lateral. Em comparação com a população adulta previamente estudada pelos autores, foram mais comuns nas crianças a presença de sensação subjetiva de edema, dor em tornozelos e piora dos sintomas com esforço físico.
Queixas relacionadas com distúrbios do sono ocorrem em 62 a 75% dos pacientes com fibromialgia, em comparação com 9% dos indivíduos saudáveis e até 38% nos pacientes portadores de artrites crônicas. Na população pediátrica, 67 a 73% das crianças fibromiálgicas referem dormir mal e 100% referem fadiga ao despertar, indicando padrão de sono não restaurador.

A "cura" da fibromialgia 

Recentemente, foi veiculado, em programa de alcance nacional, um tratamento baseado nos princípios da medicina ortomolecular para a "cura da fibromialgia". O tratamento baseado em soros para "matar" os micro-organismos que causariam a fibromialgia, duraria três meses e custaria cinco mil reais. Associado a isso, um programa de musculação para transformar as fibras 2b em 2a. Tive a oportunidade de assistir à matéria e gostaria de fazer alguns comentários:

1) A medicina ortomolecular não é baseada em evidências científicas, e por esse motivo não é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como especialidade médica.
2) Não existe nenhuma evidência científica que a fibromialgia é causada por micro-organismos. Isto é uma afirmação falsa.
3)A musculação pode ser útil na fibromialgia, mas não para a transformação de fibras musculares e sim por que toda a atividade física é importante no tratamento da fibromialgia.
4) Infelizmente não existe uma cura para a fibromialgia - a Medicina séria e científica não esconderia este fato do público, e sim trabalharia para ampliar o acesso a esse tratamento para todos os pacientes, inclusive pelo SUS e GRATUITAMENTE.


Tratamento de Fisioterapia para Fibromialgia




A fisioterapia é muito importante para o tratamento da fibromialgia pois ela consegue diminuir a dor, o cansaço, promover o relaxamento, melhorar a flexibilidade e a qualidade do sono destes indivíduos.
Alguns recursos fisioterapêuticos que ajudam a controlar os sintomas da fibromialgia são:
Aparelhos de eletroterapia como laser, ultrassom, TENS e biofeedback que podem ser utilizados para combater os pontos dolorosos da fibromialgia e melhorar a circulação local; e
Recursos fisioterapêuticos manuais como massagem, quiropraxia e exercícios de alongamentos, que ajudam a diminuir a dor, aumentam a mobilidade e a flexibilidade, combatem a fadiga e melhoram a qualidade do sono.
Quando a fisioterapia é utilizada em conjunto com a prática de exercícios de baixa intensidade como caminhar, fazer Pilates, nadar ou andar de bicicleta os resultados são ainda melhores. Isso porque os exercícios melhoram o funcionamento cardiorrespiratório, produzem endorfinas, melhoram a qualidade do sono e fortalecem os músculos combatendo a fadiga e o cansaço.
Entretanto, como a fibromialgia é uma doença crônica, o indivíduo poderá potencializar o tratamento recorrendo à acupuntura, auriculoterapia, reflexologia, terapia do sono, aromaterapia e fitoterapia, se achar necessário, para conseguir diminuir drasticamente os sintomas da doença e assim melhorar a sua qualidade de vida.





Fontes: http://fibromialgia.com.br/ Revista de Atualização Médica RAM
15 de outubro de 1999 n° 6 ano 1 - Eduardo S. Paiva Reumatologista - Chefe do Ambulatório de Fibromialgia do HC-UFPR
              http://tuasaude.com/ Marcelle Pinheiro (Fisioterapeuta)




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Tendinite




Esforços repetitivos, sobrecarga dos tendões, esforços exagerados e fortalecimento muscular desregulado podem ser um das principais causas da tendinite.
As mãos são utilizadas para diversas atividades de vida diária e profissionais e essa função exige precisão. Por este motivo, as inflamações destas regiões são frequentes e incomodam. Vários fatores podem desencadear as dores nas mãos e punhos como: esforços repetitivos, sobrecargas e esforços exagerados. Essa dor pode estar associada a uma inflamação dos tendões e recebe o nome de tendinite.
A sobrecarga no tendão está diretamente relacionada com a força do mesmo, ou seja, quanto mais fraco o tendão mais suscetível a inflamações de sobrecarga ele estará exposto. A maior parte das tendinites surge em adultos sedentários e em idosos já que, com o passar dos anos, os tendões se tornam mais fracos. No entanto, ela também pode surgir em jovens que praticam atividade física intensa e tarefas repetitivas em posições inadequadas.
Os tendões inflamados causam dor sobre o local afetado e a dor pode irradiar ao longo do trajeto do tendão. Outros sintomas são: inchaço e perda de força muscular. Ao surgimento dos primeiros sintomas, o paciente deve procurar auxílio do médico ortopedista. Alguns tratamentos podem aliviar a dor e os incômodos ocasionados pela tendinite, como repouso do local acometido, fisioterapia e o uso de medicamentos anti-inflamatórios.
Evitar exercícios ou atividades que provocam dor, alongamento da musculatura flexora e extensora dos dedos e punho e correção postural também podem ajudar.
O mais importante é a prevenção. Obtenha informações com seu ortopedista com relação a sua postura mais adequada para seu trabalho diário. Ergonomia no ambiente de trabalho - posição da mesa, cadeira, computador.

Dicas e Orientações:

- Evite ficar longos períodos na mesma posição

- Procure fortalecer a musculatura que realiza os mesmos movimentos repetidamente

- É útil realizar alongamentos a cada hora, ou em intervalos regulares

- Procure sempre apoiar os cotovelos na mesa durante as atividades relacionadas ao computador

- Caso o problema continue, inicie o mais rápido possível o tratamento com o médico ortopedista.

Como tratar tendinite do pé e tornozelo

Existem maneiras mais simples de lidar com esse problema. As pessoas costumam sofrer tanto da tendinite do pé quanto do tornozelo, especialmente corredores atletas e aqueles que trabalham andando muito (como os carteiros). De acordo com o Sportsinjuryclinic.com, uma fonte online de esportes e machucados de alta reputação, "O tendão de aquiles é o local de cerca de 11% de todos os ferimentos por corridas." O tratamento de ambos, pé e tornozelo, geralmente inclui uma combinação de descanso, imobilização, gelo, calor, medicação, massagens e exercícios.






Fontes: http://samaritano.org.br/ Dra Kelly Cristina Stefani, médica ortopedista do Hospital Samaritano de São Paulo 
              http://ehow.com.br/ Escrito por Rick Suttle Google | Traduzido por Lucas Moreira





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Lombalgias





O que é Lombalgia?

A lombalgia acontece quando uma pessoa tem dor na região lombar, ou seja, na região mais baixa da coluna perto da bacia. É também conhecida como "lumbago", "dor nas costas", "dor nos rins" ou "dor nos quartos". Não é uma doença, é um tipo de dor que pode ter diferentes causas, algumas complexas. No entanto, na maioria das vezes, o problema não é sério. Algumas vezes, a dor se irradia para as pernas com ou sem dormência.

Causas

Frequentemente, o problema é postural, isto é, causado por uma má posição para sentar, se deitar, se abaixar no chão ou carregar algum objeto pesado. Outras vezes, a lombalgia pode ser causada por inflamação, infecção, hérnia de disco, escorregamento de vértebra, artrose (processo degenerativo de uma articulação) e até problemas emocionais.

Dor nas costas

A lombalgia tem como principais causas a má postura, inflamações e hérnia de disco

Tipos

Há dos tipos de lombalgia: aguda e crônica. A forma aguda é o "mau jeito". A dor é forte e aparece subitamente depois de um esforço físico. Ocorre na população mais jovem. A forma crônica geralmente acontece entre os mais velhos; a dor não é tão intensa, porém, é quase permanente.

Diagnóstico de Lombalgia

Nem sempre é preciso fazer exames como a ressonância magnética. Em mais de 90% das vezes, o diagnóstico e a causa são estabelecidos com uma boa conversa com o paciente e com um exame físico bem feito. Em caso de dúvida, o passo seguinte é a radiografia simples. A densitometria é um exame usado na osteoporose, porém osteoporose não provoca dor. O que dói é a fratura espontânea de uma vértebra enfraquecida pela osteoporose. Portanto, na maioria das vezes, a densitometria não é necessária nos casos de lombalgia.

Tratamento de Lombalgia

Na crise aguda de lombalgia, o exercício está totalmente contra indicado. Deve-se fazer repouso absoluto, deitado na cama. Uma alternativa é deitar de lado em posição fetal (com as pernas encolhidas). Não estão indicados na fase aguda: tração, manipulação, RPG, cinesioterapia, alongamento e massagem.
Exercícios de trocas de postura ajudam a combater dores nas costas.
Os analgésicos e os anti-inflamatórios podem ser usados. Sedativos são úteis para ajudar a manter o paciente em repouso no leito. Existem outras substâncias muito usadas, porém sem nenhuma eficácia científica comprovada, tais como: vitamina B12, cortisona, cálcio, gelatina de peixe, casca de ovo, casca de ostra e geleia de tubarão. Nenhuma delas tem efeito comprovado. Nota-se que, quanto mais bem feito o repouso, menos medicamentos são necessários. Obviamente, deve-se tratar a causa da lombalgia.
Nem todos os casos de hérnia de disco têm de ser operados. Quase todos regridem com repouso no leito, sem necessidade de cirurgia. Assim, a hérnia murcha e deixa de comprimir estruturas importantes, como os nervos. O tratamento cirúrgico está indicado apenas nos 10% dos casos em que a crise não passa entre três a seis semanas, em pacientes que têm crises repetidas em um curto espaço de tempo ou quando existem alterações esfincterianas (perda de controle para urinar e defecar).
Enquanto, no adulto, a maioria das lombalgias tem causas e tratamentos simples, a dor lombar no adolescente é incomum e com causas que devem ser investigadas cuidadosamente pelo médico ortopedista.

Prevenção

Muitos fatores são importantes para evitar que uma lombalgia aguda se torne crônica. A correção postural, principalmente na maneira de se sentar no trabalho e na escola é essencial. Na fase aguda, a ginástica não é indicada, porém, após o final da crise, a prática regular de exercícios físicos apropriados é importante. Quando fizer exercício com pesos na ginástica, proteja a coluna deitando ou sentando com apoio nas costas. Sempre evitar carregar peso. Não permanecer curvado por muito tempo. Quando se abaixar no chão, dobrar os joelhos e não dobrar a coluna. Evitar usar colchão mole demais ou excessivamente duro, principalmente se o indivíduo é muito magro. Para outros esclarecimentos, consulte o seu médico ortopedista.

Lombalgia: como seu fisioterapeuta trata a dor lombar?

A dor lombar é tão comum que 8 de 10 pessoas vão experimentá-la em algum momento de suas vidas. Embora esta dor possa ser grave, a maioria das lombalgias não é devido a um problema sério.
Normalmente, a dor nas costas é sentida na parte inferior das costas e nádegas. Às vezes, os nervos ficam irritados e podem causar dor nas pernas e dormência, e formigamento nos dedos dos pés. Há muitos fatores de risco que aumentam as chances de dor lombar.
Os riscos comuns resultam de fatores de estilo de vida, tais como muito tempo sentado, condicionamento físico fraco, e flexão de tronco e elevação de forma inadequada. O estresse e falta de sono podem piorar a dor.
À medida que envelhecemos, muitas vezes sentimos dor lombar devido ao enfraquecimento muscular e o aumento da rigidez articular. As diretrizes descrevem as formas de tratar a dor nas costas com base na melhor evidência de pesquisa.
O tratamento precoce parece ser a chave para diminuir a dor e voltar à plena atividade. Tratamentos que se concentram em exercícios e manter-se ativo limitam o tempo com dor e reduzem a chance de recidiva. O fisioterapeuta vai individualizar o tratamento para o seu problema específico, com base em uma análise aprofundada e nas prováveis causas de sua dor lombar.

Conselhos Práticos

Para as pessoas com dor lombar, a boa notícia é que a sua coluna provavelmente vai sentir-se melhor, mesmo que a dor seja severa.
Manter-se ativo é importante, e repouso no leito deve ser evitado. Se você está preocupado que sua dor pode não diminuir, o fisioterapeuta pode ensinar-lhe maneiras de ajudá-lo a mover-se melhor e se recuperar mais rápido.
Com base em sua análise, o melhor tratamento para a lombalgia aguda pode ser terapia manual (mobilização / manipulação) ou exercícios que restauram o movimento e diminuir a dor na perna que está relacionada à sua dor lombar.
Assim que a dor diminuir será adicionado ao tratamento exercícios que melhoram a coordenação, força, resistência. Se a dor se torna crônica, exercícios de moderada a alta intensidade e exercícios progressivos que foquem a aptidão e resistência serão úteis no tratamento da dor.
Seu fisioterapeuta pode ajudar a personalizar um programa de exercícios para você. Para mais informações sobre o tratamento da dor lombar, entre em contato com o ele.






Fontes: http://minhavida.com.br/
              http://muoverefisioterapia.com.br/





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2 comentários:

  1. Bom dia poderia me enviar esse relatório de patologias.
    nalie16@gmail.com

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  2. Sugestão:podia tirar a cor preta de fundo, pois fica difícil para ler.

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Espero que me ajudem na elaboração deste blog, com pedidos, dúvidas, sugestões e tudo mais a que este se refere. Estarei sempre o atualizando, e assim que possível, respondendo a todos vocês. Obrigado